# 电子病历与辅助决策书写规范（示意）

category: 病历质控

## 病历要素
主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、用药、随访。

## AI 辅助使用原则
- AI 输出仅供参考，必须经医师审核修改后入档。
- 引用知识库内容时注明来源类别。
- 避免将模型幻觉内容写入正式病历。

## 护理建议常见结构
病情观察、用药护理、生活指导、心理支持、健康宣教。

## 随访计划
复诊时间、复查项目、危险症状返院指征。