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电子病历与辅助决策书写规范（示意）

category: 病历质控

病历要素

主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、用药、随访。

AI 辅助使用原则

• AI 输出仅供参考，必须经医师审核修改后入档。
• 引用知识库内容时注明来源类别。
• 避免将模型幻觉内容写入正式病历。

护理建议常见结构

病情观察、用药护理、生活指导、心理支持、健康宣教。

随访计划

复诊时间、复查项目、危险症状返院指征。