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# 电子病历与辅助决策书写规范（示意）
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category: 病历质控
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## 病历要素
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主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、用药、随访。
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## AI 辅助使用原则
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- AI 输出仅供参考，必须经医师审核修改后入档。
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- 引用知识库内容时注明来源类别。
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- 避免将模型幻觉内容写入正式病历。
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## 护理建议常见结构
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病情观察、用药护理、生活指导、心理支持、健康宣教。
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## 随访计划
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复诊时间、复查项目、危险症状返院指征。
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